MEME CERRAHİSİ

Günümüzde erken evre meme kanseri cerrahisinde meme koruyucu cerrahi ve koltuk altı koruyucu cerrahi yöntemler tercih edilmektedir. Meme koruyucu cerrahi tümör mikroskobik düzeyde negatif sınırlarla çıkarılabilecek ise yaşa bakmaksızın herkese uygulanabilen bir yöntemdir. Koltuk altından nöbetçi lenf bezleri örneklenerek, bunlara yayılma yoksa daha fazla lenf bezi çıkarılmasına gerek kalmamaktadır. Böylece kolun şişme riski azalmaktadır.

MEME KANSERİNİN CERRAHİ TEDAVİSİ

a – Cerrahi Tedavinin Yeri ve Değeri

Meme kanseri kadınlarda görülen en sık kanserdir. Ayrıca kadınlarda kanserden ölümlerin yaklaşık olarak %15’ini oluşturmaktadır. Bu kadar sık görülen ve kadın yaşamını tehdit eden meme kanserinin tedavi yaklaşımları; cerrahi tedavi, ilaçla tedavi (kemoterapi), ışın tedavisi (radyoterapi), hormon tedavisi (hormonoterapi) olarak sayılabilir. Tüm tedavi yaklaşımları meme kanserlilere uygun zamanlama ve teknikle yapılmaktadır. Meme kanserinin yüzyıl önce modern anlamda tedavisinin başlaması, kanserli meme, aynı taraf koltukaltı ve göğüs ön tarafının en geniş bir şekilde çıkarılmasıyla başlamıştı. Zamanla meme kanseri nedeniyle yapılan geniş ameliyatlar küçülmüştür. Bu günlerde kanserli meme alınmadan, meme korunarak tedavi edilebilir olmuştur. Bu yaklaşımlara zaman içerisinde ışın tedavileri eklenmiştir. Son 25-30 yılda da ilaç ve hormon tedavileri geliştirildi. Bugün için modern meme kanseri tedavisine ulaşılmıştır. Tüm gelişen tedavi şekillerine rağmen günümüzde meme kanserlilere yapılacak en etkili tedavi cerrahi tedavidir. Yüzyılı aşkın süredir meme kanseri tedavisindeki etkin yerini korumaktadır.

Meme kanserinde pek çok tedavi olmasına rağmen en etkili tedavi metodu cerrahidir.

Cerrahi tedavi kanserli hastanın yaşamını uzatır ve yaşam kalitesini arttırır. Yapılan pek çok bilimsel araştırmalar meme kanserinin cerrahi tedavisi yapılanlarla yapılmayanları karşılaştırmış sonuç kanser cerrahisi yapılanlarda yaşam iki katından daha fazla artmıştır. Kanserin memeden ve koltuk altından uzaklaştırılması, daha doğrusu bu tanımlanan bölgeden kökünün kazınması ciddi olarak hastaların yaşamını uzatmaktadır. Günümüzün modern kanser tedavisinde cerrahinin yerine daha iyi bir metot konulamamıştır. Cerrahi tedaviyle kanserli meme ve/veya göğüs ön duvarı ve/veya ayni taraftaki koltuk altı lenf bezeleri çıkarılır. Yapılan ameliyatlar çıkarılan dokuların genişliğine göre değişik olarak adlandırılır. Göğüs ön duvarındaki göğüs kasları, meme, aynı taraf koltuk altı bezelerinin beraber çıkarılmasına radikal mastektomi ameliyatı denilmektedir. Eski bir meme kanseri ameliyatıdır. Günümüzde çok nadir yapılır. Göğüs kaslarına çok yapışık meme kanserlilerde yapılabilir. Meme ve koltuk altının tümünün çıkarıldığı ameliyatlara modifiye radikal mastektomi denilmektedir. Günümüzde meme kanseri için sıklığı hızla azalan ama hala yapılan bir ameliyattır. Son 30-40 yıldır gittikçe popüler olan memede sadece kanserli kitleyi etraf sağlam dokuyla çıkarılmasını ve koltuk altının tümünün çıkarılmasını kapsayan ameliyata meme koruyucu cerrahi denilmektedir.

Meme kanserinin cerrahi tedavisinde hedef; meme ve koltuk altındaki (aksilla) kanserdir.

Kanser nedeniyle memenin alınmasında sonra eş zamanlı olarak veya geç dönemlerde yeniden meme yapılmaktadır. Bu yaklaşım kanser tedavisini genel olarak riske etmez. Son dönemlerde memenin alınmasından sonra hemen silikon konarak yapılan işlemler artmaktadır. Kadınlar ameliyat masasından uyandığında kanserden kurtulmuş ve yeni memeye sahip olarak uyanmaktadır. Bu yöntem ile kadının psikolojik etkilenmesi azaltılır.

Bu süreçte kanser cerrahisinde koltukaltına olan yaklaşım da değişmiştir. Öncelikle şunu hemen belirtelim; meme kanseri açısından koltukaltı alanı kanserin ilk gittiği lenf düğümleri olması açısından önemlidir. Meme kanseri cerrahi tedavisi koltuk altını da içermektedir. Bu bölgenin en etkili tedavi yaklaşımı cerrahidir. Önceleri koltuk altı geniş bir şekilde buradaki lenf düğümleriyle çıkarılırdı, daha sonra koltuk altının sadece belli bir alanı (seviye 1 ve 2) çıkarıldı. Koltuk altı cerrahisinin yan etkisi olarak aynı taraf kolda ödem ve şişlik oluşurdu. Zamanla meme kanseri cerrahisinin koltuk altı işlemleri küçüldükçe koldaki ödem ve şişme azalmıştır. Son yıllarda bekçi lenf düğümü (SNLB) tekniği ile koltuk altı boşaltılmadan memeden gelen kanserin ilk geldiği lenf düğümünü tanımlamaya yarayan teknik geliştirildi. Meme gibi koltuk altı da artık korunur olmuştur. Hastalarımız ciddi olarak kol sorunlarından kurtulmuştur.

Günümüzde meme kanserinde meme tümden alınmamakta, hatta estetiğiyle korunmaktadır.

Meme kanseri cerrahisindeki en son gelişme ve yenilik (inovasyon) onkoplastik meme cerrahisidir. Meme kanserinin cerrahi tedavisi 20. Yüzyılın başında meme ve bölgenin tümden alınmasından, 1980’li yıllarda meme koruyucu cerrahiye ve son yıllarda onkoplastik meme cerrahisine dönmektedir. Bu yöntemde kanser memeden uzaklaştırılırken memenin estetiği korunmaktadır. Memeler kadınlar için kadınlığı tanımlayan estetik organlardır. Kanser nedeniyle tam, eksiksiz bir cerrahi tedavinin yanı sıra meme estetiği de sağlanmaktadır. Bu yaklaşımla kadınların ciddi olarak yaşam kalitesi ve konforu artırılır. İlerleyen bölümlerde bu yeni cerrahi teknik konusunda daha ayrıntılı bilgi sunulmaktadır.

Günümüzde meme kanserine yönelik olarak meme için onkoplastik meme cerrahisi, koltuk altı lenf bezeleri için bekçi lenf düğümü biyopsisi, diğer ilaç ve ışın tedavilerindeki gelişmelerle tedavi edilebilir, iyileştirilebilir. Bu yaklaşımla meme kanseri bir meme hastalığı olarak değerlendirilebilir.

Meme kanserinin cerrahi tedavisi 20. Yüzyılın başında meme ve bölgenin tümden alınmasından, 1980’li yıllarda meme koruyucu cerrahiye ve son yıllarda onkoplastik meme cerrahisine dönmektedir.

Cerrahi tedaviden bahsederken bu konudaki bazı çekincelere değinmek istiyorum. Bazen kadınların meme kanseri cerrahisi için çekinceleri oluyor. Öncelikle ameliyat olmaktan korkanlar, memenin alınması konusunda korkuları nedeniyle meme kanserli bazı hastalar ameliyat olmak istemiyorlar. Çok yanlıştır. Meme kanserindeki en etkili tedavi yönteminin ıskalanması diğer tüm tedavileri riske atar. Son yıllarda gelişen tüm tedavilerle ölümcül bir hastalık tedavi edilebilir, kanser yenilebilir hale gelmiştir. Tedavi süreci biraz meşakkatli olsa da sonuç oldukça yüz güldürücüdür.

Halk arasında bazı kaygılar var. Örneğin; ‘’Ameliyat olursa (bıçak değerse) kanser yayılır’’ ve ‘’kanser havayla temas ederse yayılır’’ günümüzün bilgileri ışığında kesinlikle yanlış bir yaklaşımdır. Aksine tam tersi kanıtlanmıştır. Yani meme kanseri ameliyatı olmak yaşamı uzatmaktadır. Diğer bir kaygı; memeye uygulanan cerrahi tekniklerin sonuçları açısından var. Memenin tümün alınması ya da memenin korunması ameliyatlarında sağkalım sonuçları eşittir. Koruyucu cerrahide daha iyi estetik sağlar.

 

b – Kanser İçin Tüm Vücut Kanser Taraması

Meme kanserinin tanısı konulduktan sonra yapılması gereken en önemli adım kanserin o andaki evresinin tanımlanmasıdır. Kanser hastalarında klinik muayene ve görüntüleme incelemeleriyle yapılan evreleme daha sonra izlenecek yolu belirleyen temel ögedir. Tüm dünyada ve ülkemizde en sık olarak TNM evreleme sistemi kullanılmaktadır.

Neden evreleme yapılıyor bunun yararı nedir? Öncelikle şunu belirtelim; evreleme yapmak daha sonra yapılacak tedaviyi belirler. Diğer önemli konu da meme kanserinde yapılan tedavilerin karşılaştırılmasını sağlamasıdır. Bu yapılan bilimsel araştırmalarda oldukça yararlıdır. Evrelemenin diğer önemli yararı da kanserli hastanın kalan yaşamının öngörülmesini kolaylaşmasıdır. Erken evre kanser veya uzak organlara yayılmış kanserin kalan yaşamlarının aynı olmadığını bizler bu şekilde anlayabiliriz. Evrelemenin diğer bir yararı da kanser tanı ve tedavisindeki yöntemlerin önemini tanımlamasıdır. Evreleme, klinisyenler ve kanser araştırmacıları arasında ortak dildir. Başka bir ülkede erken evre kanserler şöyledir denildiğinde bizler burada ne anlamamız gerektiğini biliriz.

Meme kanserinin tüm tedavilerden önce sistemik kanser taraması gereklidir.

Son 50-60 yılda batı ülkelerinde pek çok kanser için vücut taramalarından sonra TNM evreleme sistemi geniş olarak kabul görmüş ve uygulanmaktadır. Yapılan tüm kanser tetkiklerinden sonra kesin olan evre kanserin patolojik incelemesinden sonraki evredir. Kanserin yaygınlığı için öncelikle ayrıntılı meme muayenesi yapılır, sonrasında kanserin olası evresine uygun olarak radyolojik olarak görüntüleme yöntemleri uygulanır. Tüm bunlardan sonra kanserin çıkarılmasıyla veya örneklenmesiyle kesin evreleme yapılmış olur.

 

 

 

 

TNM evrelemesine göre kanserin vücuttaki yaygınlığının evrelendirilmesi

Evre Ι :Memede küçük tümör var. Bölge (koltukaltı, boyun vb.) lenf düğümlerinde yayılım yok.

Evre ΙΙ, ΙΙΙ : Memede büyük tümör var. Koltukaltı lenf düğümlerinde tümör yayılımı var.

Evre ΙV: Kanser uzak organlara yayılmış

 

 

Meme kanserinin vücutta yaygınlığını saptamak için yapılan incelemeler:

Öykü: Hastanın memesiyle ilgili yakınmaları ayrıntılı olarak değerlendirilir. Varsa başka ek hastalıklar ve kullandığı ilaçlar öğrenilir. Tümör ne zamandan beri var? Ailede başka meme kanseri var mı? İncelenir.

Muayene: Hastanın öncelikle kanserin olduğu meme ve koltuk altı-boyun lenf sistemi ayrıntılı olarak muayene edilir. Meme muayenesi olmadan evreleme kesinlikle eksik kalır.

Patolojik değerlendirme: Meme kanserinin kesin olarak koyduran incelemesi, meme kitlesinin mikroskop altında patolojik olarak incelenmesidir. Ayrıca tümörün tüm özellikleri tanımlanır (reseptörler vb.).  Sağ kalım ve ileri tedavilere yön verir.

Ayrıntılı meme muayenesi yapmadan evreleme yapılmamalıdır.

Radyolojik görüntülemeler: Bu yaklaşım çok önemli ve en sık yapılan işlemlerdendir. Yapılması gereken ilk ve en önemli yöntem memedeki kitlenin mamografi ve ultrason ile incelenmesidir. Arkasından ek bazı daha ayrıntılı değerlendirme için memenin MR incelemesi yapılabilir (kesin değildir). Meme MR yapılıp yapılmaması klinisyen ve radyoloğun beraber vermesi gereken bir karardır. Çünkü memede % 15-20 olasılıkla ek ya da belirsiz kitle saptayabilir. Kafalar karışabilir. Kanserin uzak organlarına yayılımı için de göğüs ve karın tomografisi yapılabilir. Bu tahliller hastanın yakınmalarına ve yapılan kan tahlillerinin sonucuna göre karar verilir. Bu konuda meme doktorunuz sizi ayrıntılı olarak bilgilendirerek gerekli önerilerde bulunur.

Kan tahlilleri: Meme kanserinde özellikle uzak organlara yayılımı göstermesi açısından bazı kan tahlilleri yapılır. Karaciğer işlevini gösteren tahliller bunlardandır. Bazı kanser belirteçleri için de kan tahlilleri yapılabilir (şart değildir). Kemik yayılımı kontrolü için alkalen fosfataz bakılabilir.

Genetik danışmanlık: Kalıtımsal meme kanserli hastalarda ve yüksek riskli kadınlarda yapılmaktadır.

Kadın doğum danışmanlık: Meme kanserli kadınlar özellikle menopoz öncesi dönemdeyse yapılan tedavi ve izlem için kadın doğum muayenesi önerilmektedir.

Psikiyatrik danışmanlık: Bu da nereden çıktı demeyin. Kadınsal kimliği tehdit eden meme kanserinin en önemli yan etkilerinden biri de bu işlerdeki psikolojik yüktür. Hem kanserin varlığı hem de memenin tehdit edilmesi işleri karmaşıklaştırır. Psikolojik yardım sürecin kolay atlatılmasına yardım eder.

 

Tüm meme kanserleri evrelendirilmelidir. Evrelendirme işlemi tüm tedaviler sonrası sağ kalımı öngörmede oldukça yararlıdır.

 

PET incelemesi: Öncelikle söyleyelim her şeyi, tüm kanseri hemen ve net göstermez. Hatta bazen meme kanseriyle uğraşan hekimlerin kafasını karıştırır. Bizler genelde ilerlemiş kanserde, uygun hastalarda kullanmaktayız. Bazen tomografi ve MR’da görülen çelişkili durumlarda yardımı olur diye PET incelemesi yapılmaktadır. Pahalı bir tetkiktir. Bazen hastalarımız yapılan pek çok tahlil arasından bize gelip ’’hocam bir PET çektirelim her şey ortaya çıksın’’ diyorlar. Çok yanlış bir değerlendirmedir. Mutlaka yapılacak işlem amacına uygun olarak hekimin karar vermesi gereken bir tetkiktir.

Meme kanserinin evrelerine bağlı olarak yapılacak tahliller değişir. Örneğin erken evre meme kanserinde uzak organlara yayılım rutin uygulama ile incelenmezken ( eğer yakınma ve muayene bulgusu varsa yapılabilir) meme ve bölgede büyümüş yerel ileri meme kanserinde göğüs ve karın tomografisi veya MR yapılmaktadır. Benzer bir şekilde PET incelemesi de gerekirse yapılır.

Hemen unutulmadan hatırlatalım meme MR çekilmesi meme kanseri sonrası kanserin yinelemesini azaltmamaktadır.

Sık sık yapılan bir diğer hata meme kanseri için fazladan bol bol tetkik yapılmasıdır. Kanserin evresine ve durumuna uygun tahliller yapılmalıdır. Gereksiz yapılan tahliller pahalıdır, aynı zamanda hastalara zarar vermektedir. Tekrar hatırlatalım erken evre meme kanserinde geniş tetkiklere (bazı özel durumlar dışında) genellikle gerek yoktur.

 

Tüm tedaviler öncesi kanser taraması kanser tedavisini geciktirmez.

Peki meme kanserinin tanısı konulduktan sonra hastalığın sistemik yayılımını incelemek için yapılan tahliller zaman kaybı mıdır? Hastalık bu sürede ilerler mi? yanıtımız hayır. Hastaların mutlaka tüm tedaviler başlamadan (özellikle ameliyat olmadan) kanser taramalarından geçirilmiş olmalıdır. Tüm bu değerlendirmeler sonrasında meme kanseri evrelendirilmeli ve tedavi proğramı yapılmalıdır. Bazen görüyoruz bu tür incelemeler yapılmadan aceleyle kanser ameliyatı yapılıyor. Yanlış yaklaşımlar. Kanser taraması sırasında geçen bir kaç hafta, tüm kanser süresince çok önemli değildir. Zaten ortalama olarak 1 gr. Kanser için yaklaşık 5-7 yıl geçmiştir. Bir iki haftanın önemi yok ama birkaç ay gecikilmemelidir.

15-c.    Biyopsi Teknikleri

Biyopsi memedeki şüpheli (iyi huylu veya kötü huylu olabilir) alandan bir miktar örnek- parça alınıp mikroskop altında patolojik olarak incelenmesine denilmektedir. Patoloji kesin tanı demektir. Memedeki teşhis araçlarının en etkili ve belgeli olanıdır. Memenin muayenesi, radyolojik incelemeler (mamoğrafi, ultrason, MR vb.) memede saptanan anormal durumu açıklamak için işlemlerdir. Daha sonra kesin adı patolojiyle konur. Meme biyopsileri oldukça yaygın olarak uygulanmaktadır. ABD’de dört kadından birine yaşamı boyunca bir veya daha çok meme biyopsisi yapılmaktadır. Bu ülkede yılda yaklaşık olarak bir buçuk milyondan fazla meme biyopsisi yapılmaktadır.

 

Meme biyopsileri memedeki teşhiş araçlarının en etkili ve belgeli olanıdır.

 

Memeye yaklaşım önemli olduğu için tekrar belirtelim memede bir kitle veya şüpheli alan saptanırsa ilk yapılacak işlem meme muayenesidir. Sonrasında memenin radyolojik olarak (mamografi, ultrason, MR vb.) incelenmesi yapılır. Tüm bu değerlendirmelerden sonra meme biyopsisine karar verilir.

 

 

Şekil 1. Meme kitlelerine en uygun ve konforlu biyopsi yöntemi iğne biyopsileridir.

 

Memede şüpheli alandan olası tanı için memeden örnek alınmaktadır. Bunun hangi yöntemle ve nasıl olacağına tüm bu ön değerlendirmelerden sonra karar verilir. Şüpheli alanın şekli ve yeri ayrıntılı olarak incelenir. Biyopsi yapıldıktan sonra alınan parça değişik kimyasal işlemlerden sonra mikroskop altında incelenir. Patolojik inceleme sonunda alınan parçanın iyi veya kötü olup olmadığı 1-7 gün içinde belli olur.

 

Memede kitleye yaklaşım →  muayene→  görüntüleme→  biyopsi’dir.

 

Tablo 1. Meme kanserinin tanısında biyopsi yöntemleri

 

Memede yapılan biyopsi türleri;

-İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İAB)

-Kesici iğne biyopsisi (tru-cut) (KİB)

-Vakum biyopsi

-Stereotaktik biyopsi

-Cerrahi biyopsiler (İnsizyonel, eksizyonel biyopsi)

 

Meme biyopsileri konusunda ayrıntılı bilgi bölüm 9’da sunulmaktadır.

d – Meme Koruyucu Cerrahi (MKC)

Meme kanserinin tümörü çevreleyen sağlam doku ile çıkarılmasına meme koruyucu cerrahi (MKC) denilir. Bu tedaviyi her zaman aynı memeye ışın tedavisi takip eder. Koruyucu cerrahi ve ışın tedavisinin uygulanmasıyla tüm memenin alınması (mastektomi) kadar sağ kalım sağlamaktadır. Bu yaklaşım ile memeler korunurken kadın estetiği sağlanmaktadır. Modern meme kanseri cerrahi tedavisinin en yaygın yapılan ameliyatıdır. Tüm meme kanserlerinin yaklaşık olarak %70’i MKC ile tedavi edilir. Yapılan araştırmalarda meme kanserli kadınlar tarafından oldukça yüksek oranda tercih edildiği bildirilmektedir.

 

Tüm meme kanserlerinin yaklaşık olarak %70’i MKC ile tedavi edilebilir. Memenin alınmasına gerek yoktur.

 

Ülkemizde genel cerrahlar arasında yapılan bir anket çalışmasında meme kanserinin cerrahi tedavisinde en sık yapılan ameliyatın MKC olduğu bulunmuştur. Bu veriler dünyadaki modern meme cerrahisiyle paraleldir. Ülkemizdeki cerrahlar meme kanserinde güncel cerrahi teknikleri meme hastalarına sunmaktadır. Meme kanserinin ilk önemli ve etkili cerrahi yaklaşımı tüm memenin alınması (mastektomi) olmasına rağmen kadınları önemli oranda sakatlayan, memesiz bırakan bir ameliyat tekniğiydi. Işın tedavisinin de gelişmesiyle memenin alınmasına gerek kalmadan memeler korunarak sadece tümörü alarak ve memeye ışın uygulanarak memenin alınması kadar sağ kalım sağlanmaktadır. Bilim dünyasında devasa büyük araştırmalarla meme kanserli hastalar 20 yıl takip edilmiş ve memenin tümden alınması veya MKC yapılması arasında eşit sayıda kadın hayatta kalmıştır. Bu yöntem ilk olarak 1980’li yıllarda uygulanmaya başladığında kadınlar tarafından ilk olarak tereddütle karşılanmıştı. Fakat son 10-15 yılda bu tereddütler ortadan kalkmıştır. Kadınlar memelerinin korunmasını istemektedir.

 

 

Şekil 2. Memeden tümörün çıkarılması ve sonrasında memenin görünümü

 

Meme koruyucu cerrahi ve ışın tedavisiyle ile memenin alınması kadar sağ kalım sağlanmaktadır.

 

MKC ile kanserli meme korunurken meme estetiği de sağlanır. Meme kadınları tanımlayan ve tamamlayan bir organdır. Yapılan araştırmalarda meme kanserine yakalanan kadınların yaklaşık olarak üçte biri eşleri ya da arkadaşı tarafından terk edildiği bulunmuştur. Kadın için memeler özgüven, sosyal ve psikolojik açılardan son derece önemli ve stratejik organlardır. Meme kanserli hastalarda yapılan MKC ile yaklaşık olarak %75-85 meme estetiği sağlanır. Korunan memenin estetiği bozulmamalıdır. Tüm bu işlemler yapılırken kanser cerrahisinden ödün verilmez. Bu konuda kadınlarımız rahat olmalıdır. Bazen günlük klinik uygulamalarında memenin tümünün alınması ile sonuç daha iyi olacakmış gibi ya da meme korunursa tam olarak kanser memeden çıkarılmıyor zannedildiğini görüyoruz. Bu yaklaşımlar son derece yanlış düşüncelerdir. Bilimsel gerçeklerle uyuşmayan düşüncelerdir. Zaten kesin olmayan ve hastanın hayatını riske eden tedaviler hastalara uygulanmaz.

Öncelikle şunu hemen belirtelim meme kanseri tanısı konulduktan sonra tedavilerden önce hastalara meme kanseri tedavisinde yer alacak hekimlerle ortak değerlendirme yapılır. Bu ekip içinde meme cerrahı, patoloji uzmanı, radyoloji hekimi, medikal onkoloji uzmanı, radyasyon onkolojisi uzmanı, plastik cerrah vb. vardır. Öncelikle hasta tüm yönleriyle değerlendirildikten sonra ilk uygun tedavi ne ise onunla kanser tedavisi başlar. Bu yaklaşım meme kanseri hastaları için çok değerlidir.

Gelişen günümüz modern meme cerrahisinde memenin estetiğini geliştiren ameliyat sırasında uygulanan plastik teknikler kullanılmaktadır. Bu uygulamaya onkoplastik meme cerrahisi veya onkoplastik meme koruyucu cerrahi denilmektedir.

 

Meme kanser cerrahi tedavisinin geldiği son nokta tam bir kanser cerrahisi ve estetiğin sağlandığı onkoplastik meme koruyucu cerrahidir.

 

Meme koruyucu cerrahi kimlere uygulanır?

-Günümüzde koruyucu cerrahi kanserin çıkarılmasıyla meme bütünlüğü bozulmayacak ve kansersiz sınırla çıkarılabilecek tüm meme kanserli hastalara uygulanabilir. Bunun içine insitu meme kanseri, erken evre ve yerel olarak ilerlemiş meme kanserleri dâhildir.

-Tümör / meme büyüklüğü oranı uygun meme kanserlerine uygulanır. Bazen memedeki kanser büyüktür. Tümü çıkarıldığında estetik açıdan meme ciddi olarak bozulabilir. Bu durumlarda meme koruyucu cerrahi önerilmemekteydi. Fakat son yıllarda popüler olan onkoplastik meme koruyucu cerrahi teknikleri kullanılarak daha estetik memeler yapılabilir.

-Tümörün yerleşimi MKC için önemlidir. Bazen kanser meme başının tam altında ve meme başına yapışık olabilir. Önceleri MKC yapılamaz deniliyordu ama onkoplastik cerrahi tekniklerle bu zorluk aşıldı. Günümüzde yeniden meme başı yapılabilir.

-Memenin durumu: bazen çok küçük ve çok sarkık memelerde MKC’ye rağmen ciddi oranda estetik bozulduğundan MKC önerilmemekteydi. Ama onkoplastik tekniklerin uygulanmasıyla bu sorun da aşıldı. Artık rahatlıkla yapılabilir olmuştur.

-Kanserin yaygınlığı: Bazen sorun olabilir, MKC yapılmasını zorlaştırabilir. Bu teknik konularda meme cerrahınız sizi ayrıntılı olarak bilgilendirir.

Kısacası kadınların memeleri kanser ameliyatlarından sonra kanser tedavisi ve kadının hayatı riske atılmadan mümkün olduğunca korunmakta ve meme estetiği sağlanabilmektedir.

Bütün bu çabalara rağmen bazı hastalarda MKC ve/veya onkoplastik MKC’nin yapılmasının riskli olduğu durumlar vardır. Kısaca bunları şöyle sıralayabiliriz;

-Göğüs bölgesine daha önce ışın tedavisi alanlar. Koruyucu cerrahinin tamamlayanı olan ışın bu hastalara yapılamayacağından MKC yapılmaz.

-Meme kanserli hastaların ulaşılabilirliğinin olmaması. MKC sonrası hastalar ışın tedavisi vb. işlemler nedeniyle ilgili merkezlerle ilişkili olması gerekir. Bu olanakları olmayanlara uygulanmaması öneriliyor.

– Bazı romatizmal hastalıklarda ışın tedavisi yapılamayacağından bu tür hastalarda MKC yapılması mümkün değildir.

– Hastalar MKC ve ışın tedavisi için uyum sağlayacak şekilde fiziksel olarak yeterli olmalıdır.

– Bazen ameliyatlarda tüm çabalara rağmen tümörün sağlam sınırında kansersiz alan elde edilememesi durumunda önce kansersizlik hedeflendiğinden memenin tümü alınabilir. MKC yapılamaz.

-Bazı memelerde memenin değişik uzak alanlarında birden çok kanser odağı olmasında MKC yapılamayabilir.

-İltihabi meme kanserinde kesinlikle MKC yapılmamaktadır.

Tüm bu konular için hasta ve meme cerrahı ayrıntılı olarak konuşur ve beraber karar verilir.

 

Cerrahi tedavi öncesi memedeki tümörün yeri ve uygun cilt kesisi planlanır.

 

Yapılacak ameliyat tekniği ameliyat öncesi ayrıntılı olarak planlanır. Meme üzerinde tümör yeri ve çıkarılacak cilt alanı (çıkarılacaksa) işaretlenir. Bu yaklaşımda memedeki kanserin yerine bağlı olarak en iyi çıkarılacak cilt kesisi planlanır. Burada amaç tümör çıkarıldıktan sonra memenin estetiğinin bozulmamasıdır. Bunun için memede bazı noktalara dikkat edilir.

 

 

Şekil 3. Meme ameliyatlarında estetik kesi teknikleri

 

Ameliyat pek çok teknikle yapılır kısaca memedeki kanser etrafındaki temiz-sağlam meme dokusu sınırı ile çıkarılır. Ameliyat sırasında cerrahi sınırlarda tümör olup olmadığı patolojik olarak incelenir. İnceleme sonunda şüpheli alan varsa memedeki o sınır biraz daha geniş olarak çıkarılıp aynı şekilde incelenir. Çünkü bazen %10-20 olasılıkla ameliyat sonrası patolojik inceleme ile tümör tam olarak çıkarılamamakta bunun sonucunda yeniden ameliyat olmak gerekmektedir. Bu işlemle tek ameliyat ile kansersiz sınırla tümör çıkarılır. Çıkarılan kanser dokusu patolojik olarak ayrıntılı incelenmek için laboratuvara gönderilir. Sonuçlar takip edilir.

Meme kanser cerrahisinin diğer önemli alanı meme kanserinin lenf kanallarıyla gittiği koltuk altı (aksilla) lenf düğümlerinin çıkarılmasıdır. Aynı ameliyatta koruyucu cerrahi sonrası aynı taraf koltuk altına uygun işlemler yapılır. Bu konu koltuk altı cerrahisi bölümünde ayrıntılı olarak işlenmektedir.

 

Cerrahi tedavi sonrası olabilecek komplikasyonlar kanser tedavisini etkilemez.

 

Koruyucu meme cerrahisinin bazı yan etkileri (komplikasyonları) olabilir. Bu oluşan küçük komplikasyonlar kanser tedavisini engellemez. Komplikasyonlar genellikle yaşlı hastalarda, şeker hastalığı gibi sistemik ek hastalığı olanlarda daha sıktır.

Memede sıvı birikmesi (seroma): En sık görülen komplikasyondur. Memede tümörün çıkarıldığı alanda sıvı (kan ve serum vb.) birikir. Çoğu zaman biriken sıvı kendiliğinden emilir. Bazen çok gerginlik ve ağrı oluşursa dışarıdan bir iğne yardımıyla boşaltılmaktadır. Bir iki boşaltma işinden sonra iyileşir. Ameliyat alanında kan birikmesi (hematom) olabilir. Memedeki ameliyat alanında ve/veya diğer meme alanlarında kırmızı- siyah renk değişikliği olur. Çoğunlukla kendiliğinden geçer. Fakat bazen ameliyathanede boşaltmak gerekebilir. Ameliyat alanında nadirde olsa iltihap gelişebilir. Uygun antibiyotik ile hızlıca iyileşir. Yara ayrılmaları görülebilir. Yaşlılarda ve özellikle şeker hastalarında sıktır. Biraz sabır ve pansumanla sorunsuz iyileşir.

Meme koruyucu cerrahi işleminin içinde bazı sık kullanılan teknik kelimeleri kısaca anlatalım;

Segmental mastektomi: memenin belli segmentleriyle (bölümleri) tümörün çıkarılması işlemidir.

Kadranektomi: kanserin bulunduğu meme kadranıyla beraber bir bütün olarak çıkarılmasıdır. Eskiden sık kullanılırdı.

Lumpektomi: ‘Lump’ yumru demektir. Memedeki yumrunun sağlam meme dokusuyla çıkarılmasıdır.

Tümörektomi: Memedeki tümörün sağlam meme dokusuyla bir bütün olarak çıkarılmasıdır.

Parsiyel mastektomi: memedeki belli bir alanının tümörle kısmi olarak çıkarıldığı ameliyat tekniğidir.

Meme koruyucu cerrahi: Memenin korunduğu ve kanserin memeden çıkarıldığı tüm ameliyatlarını tanımlar.

 

 

e – Memenin Alınması (Mastektomi)

Meme kanseri nedeniyle kanserle beraber memenin tümünün alınmasına mastektomi denir. Meme kanserinde ilk etkili cerrahi tedavi yöntemiydi. Bu gün için yerini meme koruyucu cerrahiye bırakmıştır. Meme kanserinde meme koruyucu cerrahinin uygun olmadığı durumlarda başvurulan yöntemdir. Hastalarda memenin tümünün ve koltuk altı lenf düğümlerinin beraber çıkarıldığı ameliyatlara modifiye radikal mastektomi denilmektedir. Günümüz meme cerrahisindeki ikinci en sık yapılan ameliyattır. Bu işlemde kanserle beraber meme dokusu, meme başı ve meme derisi çıkarılmaktadır. Geriye sadece göğüs ön duvarındaki kasların üzerindeki deri kalır. Memedeki kesi alanında koltuk altı cerrahi işlemi de yapılmaktadır.

 

Şekil 4. Meme kanseri için tüm meme alınması ameliyatı kesileri

Meme kanseri nedeniyle kanserle beraber memenin tümünün alınmasına mastektomi denir.

Meme kanserinin tedavisi ilk tanımlandığında oldukça popüler olan fakat günümüzde çok nadir olarak uygulanan bazı mastektomi tekniklerine kısaca değinelim;

Radikal mastektomi; Meme kanserinin ilk en etkili cerrahi tekniğiydi. Yüz yılı aşkın bir süre önce tanımlanmıştır. Kanserli meme, göğüs ön duvarındaki küçük ve büyük pektoral kaslar ve aynı taraf koltuk altı çıkarılırdı. Kadını kanserden koruyan fakat sakatlayan bir ameliyattı.

Genişletilmiş radikal mastektomi: radikal mastektomiye ek olarak etraf lenf düğümlerinin çıkarıldığı ameliyatlardır. Bu kadar geniş ameliyatların çok yararı olmadığı anlaşılmıştır. Terk edilen tarihsel ameliyatlardır.

Modifiye radikal mastektomi: Tümörlü meme ve aynı taraf koltukaltı lenf düğümleri çıkarılır. Günümüzde hala kullanılan bir yöntemdir.

Basit mastektomi: Sadece memenin çıkarıldığı ameliyatlardır.

Bazı mastektomi teknikleri gittikçe popüler olmaktadır. Bunların bazıları şunlardır;

Koruyucu (profilaktik) mastektomi: Meme kanseri açısından yüksek riskli hastalar uygulanan sadece memenin süt yapan ve sütü ileten kanallarının çıkarılmasını içeren fakat memenin dış kısmının (meme derisi, başı vb.) korunduğu meme ameliyatıdır.

Meme kanseri yüksek riskli kadınlarda meme başı koruyucu mastektomi yapılmaktadır.

Deri koruyucu mastektomi;  Meme dokusu ve meme başının çıkarılıp sadece meme derisinin korunduğu ameliyattır. Genellikle meme kanserli kadınlarda bazen yüksek riskli kadınlarda yapılır.

 

Şekil 5. Deri ve meme başı koruyucu mastektomi yöntemleri

Meme başı koruyucu mastektomi: Yüksek riskli kadınlarda sık yapılan ameliyattır. Bu yaklaşımda meme dokusu çıkarılırken meme derisi ve meme başı (kahve renkli alan) korunmaktadır.

Türkiye’de bizlerin genel cerrahlar arasında yaptığımız bir anket çalışmasında meme kanserinin cerrahi tedavisinde hala önemli bir oranda cerrahlar tarafından yapıldığı bulundu. Kadınlar için memeler kadın kimliğini tanımlayan önemli organlardır. Fakat bu teknik ile meme tümden alınmaktadır. Aslında kadını sakatlayan bir yaklaşımdır. Kanserden kurtulmak temel olmalı, ama benzer sağ kalım sonuçları meme koruyucu cerrahide sağlanmaktadır. Bazen koruyucu cerrahinin yapılamadığı meme kanseri tiplerinde uygulanır.

Öncelikle şunu hemen belirtelim meme kanseri tanısı konulduktan sonra tedavilerden önce hastalara meme kanseri tedavisinde yer alacak hekimlerle ortak değerlendirme yapılır. Bu ekip içinde meme cerrahı, patoloji uzmanı, radyoloji hekimi, medikal onkoloji uzmanı, radyasyon onkolojisi uzmanı, plastik cerrah vb. vardır. Öncelikle hasta tüm yönleriyle değerlendirildikten sonra ilk uygun tedavi ne ise onunla kanser tedavisi başlar. Bu yaklaşım meme kanseri hastaları için çok değerlidir.

Mastektomi sonrası kadınlara meme onarımı, yani yeniden meme yapılması önerilmelidir.

Meme kanserinde mastektomi uygulanan durumlar;

-Hastanın istemesi; Bazen hastalara meme koruyucu yöntem anlatılmasına rağmen kişinin korkuları bitmez ve bir an evvel kanserli memesinden kurtulmak ister. Bu hasta grubuna mastektomi yapılabilir.

-Meme koruyucu cerrahi için sosyal-eğitim düzeyi uygun olmayan ve uyum sorunu yaşanan hastalar.

-Memede kanser çok merkezli ise mastektomi yapılabilir. Bazı cerrahlar bu olgulara da koruyucu cerrahi önerebiliyor.

-Koruyucu cerrahi uygulamasında çıkarılan alanın sınırlarında bir türlü kansersiz bölgeye ulaşılamadığında ameliyatta karar verilerek mastektomi yapılabilir.

-Memede yaygın (memenin pek çok yerinde) şüpheli alanlar olması durumunda. Kanser cerrahisinde en önemli amaç kanserden hastayı kurtarmaktır. Durum riske atılamaz.

-Işın tedavisi yapılamayacak hastalarda mastektomi yapılır.

-Cerrahi işlem sonrası plastik teknikler kullanılmasına rağmen memede estetik sağlanamaması

-İltihabi meme kanserinde

-Meme koruyucu cerrahi ve ek tedaviler için fiziksel olarak yetersiz hastalara mastektomi yapılabilir.

Aslında bazı özel durumlar (iltihabi meme kanseri, eski göğüs duvarı ışınlananlar) dışında meme kanserinde öncelikle meme koruyucu cerrahi yapılmalıdır. Eğer yapılamıyorsa mastektomi önerilir.

Meme kanserli hastalarla olası yaklaşımlar değerlendirdikten sonra yapılacak işleme hastayla beraber karar verilir.

Mastektomi ameliyatlarından sonra silikon veya hastanın kendi dokularıyla onarım yapılabilir. Onarım zamanlaması erken veya geç dönemde olabilir. Bu konuda meme cerrahıyla ayrıntılı olarak konuşulabilir. Hastaların hiç çekinmesine gerek yoktur, memelerin kadın hayatındaki yeri stratejiktir. Mastektomi yapılan hastalara meme onarımı önerilmelidir.

Günümüzde meme kanserinin en popüler cerrahi yöntemi meme koruyucu cerrahidir. Koruyucu cerrahinin yapılamadığı durumlarda mastektomi yapılabilir.

Mastektomi ameliyatına karar verilirse ameliyat öncesi yapılacak cilt kesisi türü öncelikle planlanır. Mastektomi ameliyatı ameliyathanede genel anestezi altında yapılmaktadır. Yapılacak cilt kesileri estetik durumu en iyi temsil edecek şekilde olmalıdır. Belki ilerleyen dönemlerde yeniden meme yapılması gerekebilir. Özellikle genç hastalarda kesinin yeri ve türü önemlidir. Ameliyatta kenarlarda ameliyat alanını kapatacak kadar deri bırakılarak tüm meme çıkarılır. Tabanda sadece göğüs kasları kalır. Tüm işlem tamamlandıktan sonra genellikle ameliyat alanındaki deri altına dren konarak deri estetik olarak kapatılır. Çıkarılan kanserli meme ayrıntılı patolojik inceleme için laboratuvara gönderilir. Kesin patolojik sonuçlar takip edilmelidir.

Meme kanser cerrahisinin diğer önemli alanı meme kanserinin lenf kanallarıyla gittiği koltuk altı (aksilla) lenf düğümlerinin çıkarılmasıdır. Aynı ameliyatta mastektomi sonrası memedeki kesi alanından aynı taraf koltukaltına ulaşılarak uygun işlemler (lenf bezelerinin çıkarılması) yapılır. Bu konu koltuk altı cerrahisi bölümünde ayrıntılı olarak işlenmektedir.

Mastektomi ameliyatının bazı yan etkileri (komplikasyonları) olabilir. Bu oluşan küçük komplikasyonlar kanser tedavisini engellemez ve geciktirmez. Komplikasyonlar genellikle yaşlı hastalarda, şeker hastalığı gibi sistemik ek hastalığı olanlarda daha sıktır.

Memede sıvı birikmesi (seroma): En sık görülen komplikasyondur. Memenin alındığı alanda deri altında sıvı (kan ve serum vb.) birikir. Çoğu zaman biriken sıvı kendiliğinden emilir. Bazen çok gerginlik ve ağrı oluşursa dışarıdan bir iğne yardımıyla boşaltılmaktadır. Bir veya iki boşaltmadan sonra iyileşir. Ameliyat alanında kan birikmesi (hematom) olabilir. Göğüs ameliyat alanında kırmızı- siyah renk değişikliği olur. Çoğunlukla kendiliğinden geçer. Fakat bazen ameliyathanede boşaltmak gerekebilir. Ameliyat alanında nadir de olsa iltihap gelişebilir. Uygun antibiyotik ile hızlıca iyileşir. Yara ayrılmaları görülebilir. Yaşlılarda ve özellikle şeker hastalarında daha sıktır. Biraz sabır ve pansumanla sorunsuz iyileşir.

 

f – Koltukaltı Cerrahisi ve Bekçi Lenf Düğümü Biyopsisi  (SLNB)

Meme kanseri cerrahisinin ayrılmaz bir parçası koltuk altı cerrahi tedavisidir. Koltuk altı lenf düğümlerinin durumu sağ kalımı ve yapılacak olan ek kanser tedavilerini (ışın ve ilaç tedavisi vb.) belirlemede en önemli belirteçtir. Koltuk altının çıkarılmasının meme kanserli hastalarda sağ kalım açısından anlamlı olmasa da tümörlü lenf düğümlerinin çıkarılması kanserin bölgesel kontrolünü sağlamaktadır. Sonuç olarak kanserli hastaların yaşam kalitesini arttırır.

Koltukaltı cerrahisi meme kanseri cerrahisinin bir parçasıdır.

Geçmişte meme kanserli tarafın koltuk altı lenf düğümleri geniş bir şekilde çıkarılırdı. Son yıllarda meme kanseri konusundaki bilgilerin artması ve gelişen yeni ek kanser tedavileriyle daha az miktarda koltuk altının çıkarılmaktadır. Cerrahi işlemin önemli oranda kolda şişlik -ödem ve hareket kısıtlığı vb. sorunları sık görülürdü. Günümüzde bu sorunların görülmesi oldukça azalmıştır.

Öncelikle neden koltuk altının lenf düğümleriyle beraber çıkarıyoruz?  Meme dokusunun lenf kanallarının en çok gittiği yer (%90 oranında) koltukaltındaki lenf düğümleridir.  Ayrıca memenin iç kısımlarındaki bazı alanların lenfatik drenajı göğüs kafesindeki lenf düğümlerine gider. Bunun meme kanseri için anlamı ise kanser, lenf kanallarıyla yayılarak lenf düğümlerine gelmekte, oralardan da genel kan dolaşımına yayılmaktadır. İşte bu lenf düğümlerinin en sık gittiği koltuk altı lenf düğümleri bunun için önemlidir. Yerinde meme kanseri (İnsitu kanser) türündeki kanserlerde yapılmamakla beraber bazı özel durumlarda yapılabilir. Çıkarılan lenf düğümlerinde kanserin saptanması daha önce de belirtildiği gibi kanserin evrelenmesine yardımcı olur ve ek kanser tedavilerine yön verir. Günümüz modern meme kanseri cerrahi tedavisinde, koltuk altı cerrahisi birlikte yapılır.

 

Şekil 6. Memenin lenf düğümleri ve yolları. Memede kanser

 

Koltukaltı cerrahisinin amacı;

-Kanserin doğru evrelemesini yapmak

-Ek kanser tedavi planlamasına yön vermek

-Koltuk altına kanser yayılımı varsa çıkararak bölgesel kanser kontrolü yapmak.

 

Geçmişten günümüze meme kanserinde koltuk altı cerrahisinde memedeki gelişmelerdeki gibi en genişten, daha az lenf düğümü çıkarılmasına doğru bir eğilim vardır. Bu azalan lenf düğümü çıkarılması kanserin tedavisini zayıflatmamaktadır. Ama ameliyat sonrası hastalardaki komplikasyon ciddi oranda azalmaktadır. Yapılan cerrahi teknikleri kısaca tanımlayalım;

Koltukaltı temizlenmesi (aksilla diseksiyonu (seviye 1-3)): Alt, orta, üst koltukaltı alanlarındaki lenf düğümlerinin çıkarılmasıdır. Bu yöntem sıklıkla kolda ödem ve şişmelere neden olmaktadır. Ayrıca kanserli hastada çok da yararlı olmadığı düşünülmektedir. Daha doğrusu daha az koltuk altı lenf bezesi çıkarılmasıyla aynı sonuçları olduğundan bazı durumlar dışında kullanılmamaktadır.  Ciddi kol sorunlarına (ağrı, şişlik vb) neden olur.

Koltukaltı temizlenmesi (aksilla disseksiyonu (seviye 1-2): Alt ve orta koltuk altı alanındaki lenf düğümlerinin çıkarılması işlemidir. Günümüz meme kanseri cerrahi tedavisinde oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Koltukaltının temizlenmesi seviye 3 lenf düğümleri çıkarılmadan yeterli güvenli cerrahi yapılmaktadır. Daha az kol sorunlarına neden olur. Standart koltuk altı temizlenmesiyle ortalama 20-30 kadar lenf bezi çıkmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalara göre koltuk altının doğru örneklenebilmesi için en az 10 adet lenf bezinin çıkarılması gerekmektedir.

Göğüs duvarı içindeki lenf düğümlerinin biyopsisi: Memedeki %10 lenf drenajı orta alan göğüs duvarındaki lenf düğümlerinedir. Bu düğümlerin incelenmesini içeren tekniktir. Son yıllarda gözden düşen biyopsi yöntemidir.

Koltuk altı lenf düğümü örneklemesi: Eski bir tekniktir. Koltuk altının tümünün çıkarılması ciddi kol sorunlarına neden olduğunda geliştirilen bir tekniktir. Bu yöntemle daha az sayıda, koltuk altı dokusuna fazla zarar vermeden 6-9 adet lenf düğümü çıkarılmaktaydı. Artık terk edilmiş bir yöntemdir.

 

Şekil 7. Meme kanserli hastalarda yapılan memenin bekçi lenf düğümünü tanımlama tekniği

Bekçi lenf düğümü biyopsisi (BLDB- İngilizce adı: SLNB): Günümüz meme kanseri cerrahisinde koltuk altının çıkarılmasının sağ kalım avantajı olmadığı bilinmektedir. Bunun yanı sıra meme kanseri cerrahisinin en komplikasyonlu girişimi koltuk altına yapılandır. BLDB memeden lenf kanallarıyla koltuk altına ilk gidilen lenf düğümünün çıkarılması işlemidir.

Bekçi lenf düğümü biyopsisi (BLDB) (İngilizce adı; SNLB) koltuk altı cerrahisinin olası sorunlarını ciddi oranda azaltmaktadır.

BLDB tekniği ameliyat öncesi meme kanserinin koltuk altına yayılıp yayılmadığı ayrıntılı olarak (muayene ve radyolojik olarak) incelenir. Eğer yayılım yoksa BLDB tekniği yapılır. Ameliyatın başında önce meme başının altına mavi bir boya veya radyoaktif madde yapılır. Daha sonra 7-10 dakika bekledikten sonra koltuk altındaki ilk lenf düğümü aranır. Tekniğin başarı şansı %90-95 arasında değişir. Genellikle 1-4 kadar lenf düğümü çıkarılır. Bu yaklaşımla lenf düğümünde kanser varsa, kanserin koltuk altına da yayıldığını belirlenir, dolayısıyla koltuk altı temizlenir. Bekçi lenf düğümlerinde kanser saptanmadığı takdirde koltuk altı temiz olarak kabul edilerek ileri işlem yapılmaz. Bazı meme kanserli hastalarda BLDB pozitif olsa da koltuk altına ek cerrahi yapılmamaktadır. Bu konuda meme cerrahınızdan ayrıntı bilgi alabilirsiniz.

Yöntemin en büyük avantajı meme kanseri cerrahisi sırasında koltuk altı korunmasıdır. İşlemin yan etkilerinden sakınılır.

 

Şekil 8. Meme kanserli hastalarda koltuk altı lenf bezelerinin çıkarılması

Tüm koltuk altından çıkan lenf düğümleri ayrıntılı patolojik inceleme için laboratuvara gönderilir. Yapılan ayrıntılı inceleme sonucu genellikle 1-2 haftada çıkmaktadır.

Koltuk altı cerrahisinin bazı yan etkileri (komplikasyonları) vardır. Cerrahın deneyimiyle olası komplikasyonlar daha da azalabilir. Boşaltılan koltuk altında kan-serum (seroma) birikebilir. En sık görülen sorundur. Yaklaşık olarak tüm olguların %50’sinde az veya çok görülebilir. Çoğunlukla kendiliğinden emilir ancak bazen iğne ile boşaltmak gerekebilir. Bir–iki kez boşaltmakla kolayca iyileşir. Kanama-hematom görülebilir. Bu durumda koltukaltı derisinde mavi-siyah renk değişikliği olur. Genellikle kendiliğinden 8-12 günde geçer. Fakat ciddi kanama ve kan birikmesi durumunda yeniden ameliyat gerekebilir. İltihaplanma nadir görülür. Antibiyotik kullanımıyla iyileşir.

Bazen hastalarda ince-kuvvetli sürekli bir ağrı olabilir. Ameliyat sırasında özellikle koltuk altının geniş olarak çıkarıldığı durumlarda damar ve sinirler yaralanabilir. Koltuk altı cerrahisinin en önemli ve ciddi yan etkisi orta ve uzun dönemde oluşabilecek kolda ödem ve şişliktir. Meme kanserli kadınlarda çok ciddi yaşam kalitesini düşürmektedir. Meme cerrahıyla bu konuda ayrıntılı konuşulmalıdır. Ameliyat sonrası kol hareketlerinde kısıtlamalar olabilir. Dikkat edilmelidir. Kol egzersiz programları gerekebilir.

 

g – Cerrahi Tedavinin Yan Etkileri (Komplikasyonlar)

Meme kanserinin cerrahi tedavisi iki ana alanda yapılır. Birincisi kanserin olduğu meme ve kanserin yayıldığı lenf düğümlerinin olduğu alan olan koltuk altıdır (aksilla). Memeye yapılan girişimler temel olarak memenin tümünün alınması olan mastektomi ve sadece tümörün etrafındaki sağlam dokuyla çıkarıldığı, memenin korunduğu meme koruyucu meme cerrahi tekniğidir. Koltuk altı cerrahisi koltuk altının, alt ve orta düzey lenf düğümlerinin çıkarıldığı koltuk altı temizlemesi ve meme kanserinin koltuk altına yayılmadığı durumlarda yapılan bekçi lenf düğümü biyopsisidir. Her cerrahi işlemin belli yan etkileri olur. Meme kanserinin en etkili tedavi yöntemi olan memenin cerrahi tedavisinin bazı yan etkileri (komplikasyonları) vardır.

Her cerrahi işlemin belli bir komplikasyonu vardır. Meme kanseri cerrahisinin komplikasyonları diğer alanlardakilere göre kısmen daha azdır.

Ameliyat alanında sıvı birikmesi (seroma): Ameliyat alanında kanlı sıvı ve serum birikmesidir. En sık görülen ameliyat komplikasyonudur. Özellikle koltuk altında %30-60 oranında olur. Meme koruyucu cerrahide daha azdır. Memenin alınması ameliyatında daha sık olmaktadır. Bu nedenle drenlerin çekilmesi biraz geciktirilebilir. Hastaların ileri yaşta oluşu, kilolu olması ve şeker hastalığında daha sık oluşur. Genellikle tedavi edilmeksizin kendiliğinden vücut tarafından emilir. Bazen ameliyat alanı gergin bir şekilde şişer ve ağrı yapar. Böyle durumlarda cilt üzerinden iğne ile girilerek bir kaç kez boşaltmadan sonra iyileşir.

Deride erime ve/veya yara ayrılması: Bu sorun koruyucu cerrahide ve koltuk altı cerrahisinde çok nadiren oluşur. Memenin alındığı ameliyatta %3-10 oranında görülebilir. Fakat genel olarak sık görülmez. İleri yaşlı veya yüksek tansiyonlu ve şeker hastalarında olabilir. Yaranın düzelmesi için sabırlı pansumanlarla iyileşir. Bazı olgularda ikinci küçük bir işlemle tamiri gerekebilir.

Cerrahi sonrası oluşan komplikasyonlar genellikle kanser tedavisini geciktirmez.

Kanama (hematom): Tüm meme ameliyatlarında yaklaşık olarak %7 oranında görülür. Özellikle ileri yaştaki ve kan hastalığı olan hastalarda sık olur. Ameliyat alanında damardan meydana gelen kanamalar birikir. Kan birikmesine hematom denir. Memedeki hematomda memenin ya da meme alındıysa göğüs ön duvarındaki deride siyah-kırmızı renk değişikliği görülür. Biriken kanın boşaltılması gereklidir, bunun için ameliyathaneye ikinci kez gidilebilir. Bu sorunlar abartılı ve gürültülü tabloda olur. Sakin olunmalıdır. Meme ameliyat yarasında iyileşme 3-7 gün gecikir. Kanser tedavisine engel olmaz.

 

Şekil 9. Meme ameliyatlarından sonra ameliyat alanında kan birikmesine hematom denir.

İltihap: Meme ameliyatlarından sonra %5-7 oranında yara yeri iltihabı olabilir. Memenin alınmasında biraz daha sık olur. Memede ağrılı süreç yaşanır. Vücudun ateşi yükselebilir. Fakat iltihaplar küçük sorunlar olarak karşılanır. Genellikle ağızdan antibiyotik kullanımıyla kolayca tedavi edilir. Koltuk altında da benzer yakınmalar olabilir.

Koltuk altı cerrahisiyle ilişkili yakınmalar;  Yukarıdaki komplikasyonlara ek olarak koltuk altı cerrahisine özgü olarak gelişen komplikasyonlar vardır. Yapılan cerrahi işlemin genişliğine bağlı olarak komplikasyonların görülme olasılığı ve sorunun şiddeti artar.

Ağ; En sık görülen yakınmalardandır. Tüm hastalarda yaklaşık olarak % 20-50 oranında görülür. Koltukaltı cerrahisi sırasında yaralanan sinirlerden kaynaklanır. Bazen bölgedeki sinirler kanserin tam olarak çıkarılması gerektiğinden korunamaz. Sinirler kesilir. Kolda – omuzda ağrılar olmaktadır. Ameliyat sonrası şiddetliden hafife değişen ağrılar oluşur. Ağrı için ağrı kesici ilaç kullanılmalıdır. Bazen bu ağrılar uzun sürebilir. Kesilen sinirler nedeniyle koltuk altında ve kolun iç kısmında uyuşmalar olabilir. Genellikle geçici sorunlardır. Ameliyat sonrası uyuşmalar kendiliğinden 2-4 ayda iyileşir.

Bazı hastalarda memenin tümü alınmasına rağmen meme ağrısı olabilir. Gerçekte olmayan memenin ağrısı hissedilir. Hayalet (fantom) ağrı olarak tanımlanır. Meme alanındaki sinirlerin birbiri arasındaki iletişiminden kaynaklanır.

Koltuk altı cerrahisinin en ciddi komplikasyonu kolda gelişen lenf ödemdir.

Kollarda ve omuzda hareket kısıtlığı: Ameliyat sonrası kol omuz hareketlerinde sınırlılıklar olabilir. Hareket kısıtlılığı ameliyatın erken dönemlerinde daha belirgindir. Zaman geçtikçe sorun azalır. Yapılan bazı araştırmalar kol omuz hareketlerinde 6 ve 12 gün sürede kısıtlılık olmadığını bildirmiştir. Klinik deneyimimizde ameliyatın ağrısı nedeniyle bazen kadınlar aynı kolun kullanımından çekiniyorlar. Bu tutum olası sorunları artırabilir.

Lenf ödem-kolun şişmesi: Koltuk altı cerrahisinin en önemli yan etkisi olarak tanımlanmaktadır. Koltuk altının çıkarıldığı işlemlerde %20-35 ve bekçi lenf düğümü biyopsisinin yapıldığı işlemlerde %2 oranında görülür. Koltuk altının lenf düğümlerinin çıkarılması ve lenf yollarının zarar görmesi nedeniyle koldan gelen lenf sıvısı kalbe doğru drene olamaz. Lenf sıvısı kolda birikir. Ameliyatlı taraftaki kolda zamanla gelişen ödem ve şişlik oluşur. Değişik düzeylerde şişlik gelişir. Genellikle çok fark edilmeden hafif seyreder. Bazen kol ödemi nedeniyle hastalıklı kol diğer kolun iki katına çıkabilir. Hastaların önemli oranda yaşam kalitesini düşürmektedir. Çok etkili tedavilerin olmaması sorunu daha da karmaşıklaştırır. Şişen kolda ağrı oluşabilir. Kolun şişmesi nedeniyle kolun işlevleri yetersiz kalır. Klinik deneyimlerimizde meme kanserli kadınların en çok sıkıntı çektiği komplikasyondur. Son yıllarda sevindirici bazı cerrahi teknikler geliştirilmesi hastalar için umut vadediyor.

Meme kanserinde yapılan bekçi lenf düğümü biyopsisi (BLDB) koltuk altını korumaktadır.

Tüm bu sorunlar bilindiğinden meme kanserinin ilk başlangıç değerlendirilmesinde koltuk altında kanser saptanmadığı durumlarda bekçi lenf düğümü biyopsi (BLDB) tekniği uygulanmalıdır. Bu konuda meme cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulabilir.

Anim pariatur cliche reprehenderit, enim eiusmod high life accusamus terry richardson ad im keffiyeh helvetica, craft beer labore wes anderson cred nesciunt sapiente ea proident. Ad vegan excepteur butcher vice lomo labore sustainable VHS.

Anim pariatur cliche reprehenderit, enim eiusmod high life accusamus terry richardson ad im keffiyeh helvetica, craft beer labore wes anderson cred nesciunt sapiente ea proident. Ad vegan excepteur butcher vice lomo labore sustainable VHS.

Anim pariatur cliche reprehenderit, enim eiusmod high life accusamus terry richardson ad im keffiyeh helvetica, craft beer labore wes anderson cred nesciunt sapiente ea proident. Ad vegan excepteur butcher vice lomo labore sustainable VHS.

Anim pariatur cliche reprehenderit, enim eiusmod high life accusamus terry richardson ad im keffiyeh helvetica, craft beer labore wes anderson cred nesciunt sapiente ea proident. Ad vegan excepteur butcher vice lomo labore sustainable VHS.

Anim pariatur cliche reprehenderit, enim eiusmod high life accusamus terry richardson ad im keffiyeh helvetica, craft beer labore wes anderson cred nesciunt sapiente ea proident. Ad vegan excepteur butcher vice lomo labore sustainable VHS.

Anim pariatur cliche reprehenderit, enim eiusmod high life accusamus terry richardson ad im keffiyeh helvetica, craft beer labore wes anderson cred nesciunt sapiente ea proident. Ad vegan excepteur butcher vice lomo labore sustainable VHS.

MEME KANSERİ TARAMALARI NEDEN ÖNEMLİDİR?

a – Niçin meme kanseri taraması yapılmalıdır?

Tarama hastalığın erken bulgularını yakalamak için doktorların sağlıklı insanları tetkik etmesi sürecidir. Rahim ağzı kanseri için yapılan smear (sürüntü) testi buna örnektir. Tarama kişide belirtiler ortaya çıkmadan kanserin araştırılmasıdır. Bu kanserin daha erken evrede bulunmasına yardımcı olabilir. Anormal doku veya kanser erken saptanırsa, tedavi etmesi daha kolay olabilir. Belirtiler ortaya çıktığında, kanser yayılmaya başlamış olabilir.

Meme kanseri için buna benzer bir şeye gereksinim vardır. Yapması kolay, hastalar tarafından yaygın olarak kabul gören (ucuz ve ağrısız), hastalık belirtilerini yakalayacak veya zararsız bir şeyi yanlış saptamayacak kadar hassas ve tehlikeli bir durumu atlamayacak kadar kesin olmalıdır. Doktorlar bunlara yanlış pozitif ve yanlış negatif derler. Yanlış pozitif var olmayan bir şeyin çıkarılması için girişim yapmaya teşvik edebilir. Yanlış negatifler var olan fakat görünmeyen tehlikeyi gizleyebilir. Meme kanseri taramalarının çoğu etkinliği farklı olan üç testten biriyle yapılmaktadır – kendi kendine meme muayenesi, hekim muayenesi ve mamografi.

Bilim adamları kimlerde belli tipte kanserlerin geliştiğini anlamaya çalışmaktadır. Yaptığımız veya çevremizdeki şeylerin kansere neden olup olmadığını görmek için çalışmaktadır. Bu bilgi kimin kanser için taranması gerektiğini, hangi tarama testleri kullanılması gerektiğini ve testlerin ne sıklıkta yapılması gerektiğini doktorlara önermeye yardımcı olur.

Doktorunuz size bir tarama testi önerirse sizde mutlaka kanser olduğunu düşünmediğini bilmeniz önemlidir. Tarama testleri sizde kanser belirtileri yok iken yapılır.

Tarama testi sonucu anormal ise, kanser olup olmadığınızı belirlemek için daha fazla test yapılması gerekebilir. Bunlara tanısal testler denir.

Tarama ile kanserin saptanması sonucu yapılacak girişimin daha erken olması sayesinde hastanın yaşam süresinin uzaması sağlanmalıdır.

Taramanın amacı hastalığın görülme olasılığı yüksek olanlarla olmayanları ayırmaktır. Bir hastalığın önemli bir toplumsal sağlık problemi olması, hastalığın gizli seyrettiği bir dönemin olması, erken tanının tedavi için avantaj sağlaması, tarama yönteminin etkin, doğru ve kabul edilebilir olması gerekir. Meme kanseri bu tanıma uygundur. Tarama yaşı, aralıkları ve maliyeti halen tartışmalıdır. Mamografik tarama önerilen en erken yaş 40’tır.

Tablo 1. Meme kanser taramasının yararları.

Meme kanser taramasının yararları;

Meme kanseri tedavi edilebilir bir hastalık olarak tedavi süreci yönetilebilir

– Meme kanserinden ölüm oranlarında düşüş sağlar.

– Meme koruyucu cerrahi vb. daha sınırlı tedavilerden yararlanma şansı kazanarak tedavilerin getireceği sorunların azalması avantajı sağlar.

– Erken tanı yolu ile tedavi maliyetlerinde azalma sağlar.

 

b – Erken tanı nasıl?

Meme kanseri konusunda en ısrarlı mesajlardan biri erken tanının değerli ve yapılabilir olduğudur. “Erken tanı en iyi korunmadır” mesajı çelişkilidir. Erken tanı demek var olan kanserlerin bulunması demektir. Bu korunma olamaz. Korunma demek olmadan önce ortaya çıkmasını önlemek demektir. Bu durumda çabalarımızı kanserleri harekete geçiren durumların erken belirlenmesine odaklamalıyız. Erken tanı bir hayal midir? Aslında değildir. Elimizdeki tekniklerle her kanserin erken bulunması henüz mümkün değildir. Tarama hala meme kanseri ölüm hızını değiştiren en iyi araçtır. Daha iyi bir şey bulana kadar taramanın avantajlarını kullanmalıyız. Meme kanserinin nasıl oluştuğunu öğrendikçe korunma ve erken girişim metotlarını bulmaya yaklaşacağız.

 

c – Mamografik inceleme

Çalışmalar 50-69 yaşları arasındaki meme kanserli kadınlarda ölüm oranının %20 azaldığını göstermektedir. Bu sonuç mamografinin getireceği zararların çok ötesindedir. Ancak mamografi mükemmel değildir. Sıra dışı bir durum olmadığını gösteren bir mamografi kanser olmadığını garanti etmez. 50 yaşın önemi menopoz yaşı olarak kastedilmesidir. Menopoz öncesi meme dokusu daha yoğun olmaya eğilimlidir. Menopoz sonrası memeler emekli olur ve yağ ile yer değiştirir. Kanser yağ dokusunda kolay belli olur ama yoğun meme dokusunda belli olmaz. Bu karda kutup ayısı aramaya benzetilebilir. Yoğun memede kanseri bulma şansı yarı yarıya iken, yağlı memede %98’lerdedir. Meme kanserinin sıklığı yaşla artar ve yavaş büyüme olasılığı artar. Bu iki faktör menopoz sonrası kadınlarda mamografiyi daha kesin hale getirir. Mamografinin taramada sık aralarla kullanılması gereksiz biyopsiler ve tedavilere neden olabilir. Alınan radyasyon dozu tekrarlayan mamografilerle kanser gelişimi riskini arttırır. Taramalarda dijital mamografi kullanımı ile alınan radyasyon azaltılabilir.

Korkmamız gereken tek şey korkunun kendisidir. Gerçekten korkulacak olan mamografi çektirmemektir.

Taramadan farklı olarak tek bir birey için amaç farklı olabilir ve onun meme kanseri gelişme riskine dayanır. Karar tamamen ona aittir.

Günümüzde meme kanserinden ölümü azaltmada en iyi tarama aracı daha iyisi bulunana dek mamografidir.

 

d – Kendi kendine meme muayenesi

Türkiye’de meme kanseri tanısı konulan kadınların %90’ı memesindeki kitleyi kendi fark ederek başvurmaktadır. Bu nedenle erken tanı için kendi kendini muayene etmeyi bilmek önemlidir. Doğurganlık çağındaki her kadın kendi kendine meme muayenesini öğrenmeli ve uygulamalıdır. Bu şekilde memesinde oluşacak değişiklikleri ve anormallikleri daha erken fark edecektir. Tarama programına uysa bile ara dönemde gelişebilecek meme kanserini belirleyeceklerdir.

Meme kanserinde geç kalmamak için memenizi elleyin

Kendi kendine meme muayenesi adet gören kadınlarda adetten temizlendikten sonraki hafta içinde, menopozdaki kadınlarda ise ayın belli bir günü belirlenerek her ay yapılmalıdır. Meme muayenesi banyoda vücudunuzu sabunladıktan sonra önce ayakta yapılır. Elinizin ortadaki üç parmağınızın iç kısımlarını meme dokusu üzerinde

 

 

 

Şekil 1.   Kendi kendine meme muayenesinde memenin muayene yöntemleri

 

gezdirmenizle yapılmalıdır. Başparmağınız ve işaret parmağınız arasında sıkıştırarak muayene etmek yanlıştır, bu şekilde meme dokusu kitle hissi vererek sizi yanıltacaktır. Meme dokusu üstte köprücük kemiği, altta meme altı oluğu, içte göğüs kemiği, dışta koltuk altı çizgisine dek olan alandadır. Elle muayene üç farklı bası uygulanarak yapılır. Hafif bası ile meme cildi altındaki bölge, orta sertlikte bası ile meme dokusu içindeki yapılar ve güçlü bası uygulanarak göğüs duvarında kaburgalar önündeki derin kitlelerin muayenesi yapılır. Aynı muayene sırt üstü yatarak tekrarlanır.

Hayatın senin ellerinde: Meme kanserinde kendi kendine muayene hayat kurtarıyor

Kadınları ortalama olarak 20 yaşından sonra kendi kendine meme muayenesini yapmaları önerilmektedir. Kendinizi her ay muayene ederek memenizin yapısını tanımaya başlayacak, ortaya çıkacak farklılıkları herkesten önce belirlemeniz mümkün olabilecektir. Türkiye’de meme kanseri en çok kadınların kendi muayenelerinde saptanmaktadır.

 

e – Diğer tarama teknikleri

Tarama için mamografi dışındaki yöntemler halen araştırma aşamasındadır. Bunların bazıları tanı yöntemleri olarak kabul görmüştür. Manyetik rezonans görüntüleme (MR), ultrason, sintimamografi, termografi ve elektrik empedans görüntüleme bunlardandır.

Manyetik Rezonans (MR): Mamografi ve ultrasondan daha karmaşıktır. Adet döngüsünün ilk döneminde yapılması planlanmalıdır. Yaklaşık 45 dakika sürer ve toplardamarınızdan kontrast boya enjeksiyonu yapılır. Kapalı yer korkusu olan kadınlar sakinleştirici ilaçlara gereksinim duyarlar. Meme MR’ı için deneyimli olan bir radyolog olması önemlidir.

Tarama incelemeleri yüksek riskli kadınlarla sınırlıdır ve meme kanserinden ölüm oranlarına etkisi belirlenmemiştir. MR’ın meme kanserine duyarlılığı mamografi ve ultrasona veya bunların her ikisine karşı daha fazladır. Yani daha fazla kanseri tanıyabilir. Anormalliklerin gerçek kanser oluşunu ayırt etme açısından hekimin muayenesi %98, mamografi %95 ve MR %89 özgüllüğe sahiptir. MR iki kat fazla ek incelemeye ve üç kat fazla gereksiz biyopsiye neden olmaktadır.

MR invazifdir ve kontrast madde enjeksiyonu oldukça invazifdir. Bu demektir ki, kadınların geri kalanı için iyi bir tarama testi değildir. Çok yüksek meme kanseri riski olan kadınlar için önerilir. Yaşam süresini etkilemekte midir? Riski %15’den az olan kadınlarda yapılmamalıdır.

MR’ın yaygın bir tarama testi olarak kullanılabilmesi için daha ucuz, daha doğru, daha uygun ve daha kabul edilebilir olması gerekir.

Meme Ultrasonu:  Ultrason ele gelen kitleleri ve anormal mamografileri incelemek için çok yararlı bir araçtır. Ultrasonun biyopsi önerdiği kitlelerin % 9’u kanser çıkarken, %91’i iyi huylu idi. Ultrason tarama için uygun bir metot değildir. Özellikle memedeki kistlerin ayrımında kullanılır.

Diğer teknikler: Meme sintigrafisi, PET BT, elektrik empedans ve termografi hala tanı ve tarama için geliştirilmektedir ve genellikle çalışmaların dışında kullanılmamaktadır. Mamografi ile birlikte çalışılmaktadır.

Aile öyküsü varsa meme kanseri görülen aile bireyinin tanı konduğu yaştan on yıl kadar önce taramalara başlamak gerekir.

 

f – Ne zaman hangi tarama tekniği yapılmalı?

Genç yaşlarda meme dokusu oldukça yoğun olduğu için ultrasonla değerlendirilebilir. Mamografi çok yararlı olmaz. Bu nedenle doğurganlık çağına gelen genç kadınlarda kendi kendine muayene aylık olarak yapılmalı, bunun yanında üç yılda bir hekim muayenesi ile kontroller yapılmalıdır. 40 yaşından sonra ise her yıl hekim muayenesi ve yıllık mamografi kontrolleri yapılması uygun olur. 40 yaşında ilk mamografinin çekilmesi önemlidir. Bundan sonra gelişebilecek sorunlarda ortaya çıkan kitlenin önceden var olup olmadığının görülmesi ve karşılaştırmalı karar verme açısından önemlidir. Kitlenin takibi yerine biyopsi yapıp yapmamaya karar vermek kolaylaşacak, takip için zaman kaybı ortadan kalkacaktır.

Aile öyküsü varsa meme kanseri görülen aile bireyinin tanı konduğu yaştan on yıl kadar önce taramalara başlamak gerekir. Kalıtsal meme kanseri riski olanların taramasında bir yıl manyetik rezonans, bir yıl mamografi ile takip etmek suretiyle gerekirse 25 yaşından itibaren taramalara başlanabilir. Taramalara hastanın sağlığı iyi ise ve yaşam beklentisi 10 yıldan fazla ise ileri yaşta da devam edilmelidir.

 

 

Tablo 2. Meme kanseri tarama planı  (Amerikan Kanser Derneği Kılavuzlarına göre)

Meme Kanseri Tarama Planı
TestYaşSıklık
Kendi Kendini Muayene20 yaş sonrasıHer ay
Mamografi40 yaş altıKalıtsal meme kanseri riski varsa bir yıl mamografi, bir yıl MR ile 25 yaştan itibaren başlanabilir
40 yaş ve sonrasıHer yıl
Klinik Meme Muayenesi20 yaş sonrası1-3 yılda bir

(Aile öyküsü ve riske göre değişir)

40 yaş sonrasıHer yıl